会計年度任用職員任用申請書
年　　月　　日　
　(あて先) 任命権者　
ふりがな　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　  　

　私は、市原市の会計年度任用職員として任用されたいので、任用を申請します。
　	※登録番号	　	
写真貼付

(縦4cm×横3cm)	生年月日	年　　月　　日(　　　歳)　	性別　男・女・非選択	
	現住所	〒

電話　　　　　　　	
	通知送付先	※通知書等を現住所以外へ送付希望の場合にのみ記入してください。
〒

電話　　　　　　　	
希望職種
（希望順に記載願います。）	①	④	
	②	⑤	
	③	⑥	
希望任用期間	□長期（1年）　□短期（　　　月～　　　月）	
希望勤務日	□週5日勤務可能　□その他（具体的に　　　　　　　　　　　　　　　）
　　　　　　　　　　　　　例：「週○日、○曜日勤務可能」	
勤務可能時間	　　　　　　　時　　　　分　　～　　　　時　　　　分	
勤務希望地
（希望順に記載願います。）	①	④	
	②	⑤	
	③	⑥	
勤務条件等に
関する考慮	勤務条件等について、考慮してほしいことがあれば自由に記入してください。
（例：配偶者の扶養から外れる事を希望しません。）

学歴
（最終学歴から中学校まで順に記入してください。）

※年代の新しいも　のから記入してください。	学校・学科	在学期間	在学期間	
		年　月 ~   年  月	卒・卒見込・中退・修了	
		年　月 ~   年  月	卒・卒見込・中退・修了	
		年　月 ~   年  月	卒・卒見込・中退・修了	
		年　月 ~   年  月	卒・卒見込・中退・修了	
職歴
（市原市職員としての経歴も記載してください。）
※年代の新しいものから記入してください。
※書ききれない場合は、別紙に記載してください。	勤務先	在職期間	職務内容	
		年　月 ~   年  月		
		年　月 ~   年  月		
		年　月 ~   年  月		
		年　月 ~   年  月		
		年　月 ~   年  月		
		年　月 ~   年  月		
資格免許
※資格等を要する職種の場合は、右記欄を記載の上、資格証等の写しを必ず添付してください。	名称	取得年月	
		年　　月　取得・取得見込　	
		年　　月　取得・取得見込	
		年　　月　取得・取得見込　	
家族	
氏名	続柄	年齢	勤務先等	緊急連絡先	
　			　	　	

					
	　	　	　	　	
健康上配慮して欲しいこと等があれば記載してください。
（例：障害者手帳を所持しているので○○に配慮してほしい。）

	
パソコン操作	ワード　
□上級（図や差込文書等）
□中級（軽易編集等）
□初級（文字入力程度）
□使用できない	エクセル
□上級（複雑な関数等の使用）
□中級（表やグラフの作成等）
□初級（数値入力や修正等）
□使用できない	
通勤手段	□自動車　　□電車　　□バス　　□徒歩・自転車	
市関連事業の人材募集の際、
本申請書の情報提供の希望	　□希望する　　　　　　　□希望しない	
※この任用申請書は本人が記入してください。
※この任用申請による選考後、任用候補者を会計年度任用職員候補者名簿に登載し、当該名簿に登載された方から任用を決定します。
名簿登載の有効期間は、当該年度4月1日～3月31日までです。会計年度任用職員候補者名簿に登載された方が必ず採用されるとは限りませんのでご注意ください。
※職歴欄について
・報酬等の算定に必要となりますのでご記入ください。
・本市における職歴は、本市においても確認することが可能ですが、確認事務を円滑にするために分かる範囲で記載してください。
・任用時に本市以外の職歴について職歴証明書を求めることがあります。
・本市以外の勤務経験のみ、職務内容を記載してください。
※この任用申請書の記入事項に不正があった場合は、任用を取り消すことがあります。
※地方公務員法第16条の欠格条項に該当する方は任用できません。
（地方公務員法第16条）
・ 禁錮以上の刑に処せられ、その執行を終わるまで又はその執行を受けることがなくなるまでの者
・ 市原市職員として懲戒免職の処分を受け、当該処分の日から2年を経過しない者
・ 日本国憲法施行の日以後において、日本国憲法又はその下に成立した政府を暴力で破壊することを主張する
政党その他の団体を結成し、又はこれに加入した者
※提出資料の返却はいたしません。また、選考及び採用に際して取得した個人情報は、市原市個人情報保護条例に基づき適正に管理し、選考及び採用に関する事務以外の目的で使用されることはありません。
別紙（会計年度任用職員任用申請書の職歴欄に記載できなかった職歴を記載してください。）
※市原市職員としての経歴も記載してください。
※年代の新しいものから記入してください。
勤　務　先	在職期間	職務内容	
	年　月 ~　　年　月		
	年　月 ~　　年　月		
	年　月 ~　　年　月		
	年　月 ~　　年　月		
	年　月 ~　　年　月		
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